Los tratamientos para la dermatitis atópica son escalonados y dependen de la edad del paciente, la severidad,  extensión y durabilidad de las lesiones.

Se habla de un “tratamiento escalonado” con lo cual se comienza desde un tratamiento básico de educación y cuidados de la piel, para luego, según las necesidades, ir utilizando las diferentes alternativas que nos proponga el médico.

Tratamiento Básico: Pautas de cuidado de la piel

Contamos con muchos tips a tener en cuenta para el cuidado de la piel atópica. Detallaremos los que conocemos hasta el momento y dedicaremos un apartado especial para la crema humectante/emoliente, base del tratamiento para la dermatitis atópica.

Aunque muchas veces nos referimos a emolientes e hidratantes como si fueran lo mismo, existe una diferencia entre ambas:  las cremas emolientes reparan la piel dañada por diferentes causas y las cremas humectantes aportan el agua que la piel dañada perdió.

El uso frecuente de cremas humectantes es fundamental  para el tratamiento de la DA y su prevención, ya que ayuda a reparar la barrera cutánea defectuosa. Incluso encontramos la siguiente información, que profundiza aún más la importancia de este tratamiento:

La Barrera cutánea es un objetivo para la prevención no solamente del eccema, sino también de la alergia alimentaria y la progresión al asma y a la rinitis alérgica en la marcha atópica”

(Lowe A, Leung DYM, Tang MLK, et al. The skin as a target for prevention of the atopic march. Ann Allergy Asthma Immunol 201; 120: 145-151)

El concepto de prevención funciona  tanto en el caso de niños con una alta carga genética de dermatitis atópica, en donde los especialistas recomiendan el uso temprano de cremas humectantes, como también cuando la DA ya se ha manifestado, con el objetivo de mejorar la barrera cutánea, espaciar los brotes, y  también  evitar que se genere la progresión de la “marcha atópica”.

La Crema Humectante

  • Es la base del tratamiento para los pacientes con dermatitis atópica
  • Aporta a la piel la humedad que perdió por la deficiencia de la barrera cutánea y ayuda a mantener su integridad
  • Contribuye a impermeabilizar la piel mejorando sus funciones
  • Ayuda, junto a otras medidas a espaciar los brotes
  • Puede prevenir o retardar la manifestación de la DA en niños con alta carga genética
  • Puede prevenir la progresión de la marcha atópica en un individuo con DA
  • La frecuencia de uso de la crema humectante es libre, aunque se recomienda que se utilice al menos una a tres veces por día y el momento ideal es luego del baño, ya que la humedad de la piel favorece la absorción de la crema.
  • Se deben colocar sobre piel sana, evitando las áreas lastimadas.

¿Qué crema utilizo?

Esta es una pregunta que todos nos realizamos muchas veces.   Su elección está basada normalmente en la efectividad (prueba-error, no a toda la misma crema nos resulta como queremos), la seguridad (estudiada y aprobada en pieles atópicas) y el costo/beneficio.  Existe una gran variedad de cremas específicas para la DA, con diferentes consistencias, componentes y presentaciones según nuestras necesidades y preferencias.  En general no suelen contener fragancias y deberían tener el menor número posible de conservantes. Nuestro dermatólogo será quien mejor nos asesore en cuanto a la elección de la crema correcta pero nuestra propia experiencia es lo que realmente definirá

Consistencias de las cremas:

  • Emulsión/Leche: son más livianas y fluidas, se esparcen con mayor facilidad. Absorben más rápido.
  • Crema: son más espesas y concentradas y cuentan con una mayor proporción de lípidos.
  • Bálsamo/ungüento : tienen mayor proporción de lípidos, por lo que su textura es más densa y grasosa
  • Barra: también poseen una gran cantidad de lípidos y su consistencia es compacta y se utilizan para áreas más reducidas.

Seguridad de las cremas

La ANMAT regula todos los productos que tienen incidencia en la salud humana, entre ellos, los cosméticos (las cremas, aunque para nosotros son parte del tratamiento, están incluidas dentro de este rubro). A la hora de adquirirlos hay que tomar conocimiento de su procedencia, punto de venta y calidad del producto.

Otro dato al que se debe prestar especial atención es la firma elaboradora del mismo, la que debe figurar en el rótulo del producto. En caso de que esto no suceda no se podrá garantizar si fueron formulados con ingredientes y bajo concentraciones permitidas de acuerdo a los lineamientos de la normativa vigente.

Fuente: ANMAT

Pautas de Prevención

  • Utilizar elementos de higiene específicos para la DA. Existen los denominados “Syndets”, que son detergentes sintéticos, también llamados “jabón sin jabón” que cuentan con un PH parecido al de la piel por lo que evita la alteración de la barrera cutánea. Suelen tener también propiedades emolientes y humectantes.  Si se opta por un jabón en pan, éste debe ser cremoso y con un PH ácido.
  • Realizar baños diarios cortos (5 a 10 minutos de duración) y con agua templada, secando la piel con golpes suaves y sin frotar.
  • Intentar identificar los factores desencadenantes o “gatillantes” de un brote y evitarlos. Éstos pueden tener que ver con:  productos de higiene no adecuados, ambientes muy calefaccionados, contacto con ciertos elementos como el látex, o algunos metales como el níquel, la transpiración, etc.
  • El estrés emocional también puede ser el desencadenante de un brote de DA. Se debe evitar los alimentos con alergia comprobada.
  • Es recomendable el uso de ropa de algodón, de colores claros, evitando el uso de fibras sintéticas como el nylon y la lana. Se recomienda quitar las etiquetas de la ropa y lavarla antes de utilizarla por primera vez.
  • Enjuagar bien la ropa para evitar que queden rastros de jabón. Evitar suavizantes y productos perfumados.
  • Evitar cambios bruscos de temperatura o el sobreabrigo.
  • Mantener las uñas cortas

Tratamientos Tópicos/ Locales

TODO TRATAMIENTOS DEBEN SER RECETADOS Y SUPERVISADOS POR SU MÉDICO ESPECIALISTA.

Los corticoides:

Son la primera línea de tratamiento, actúan sobre una variedad de células inmunológicas.

Pueden generar temor en los pacientes debido a su abuso, pero la realidad es que utilizados bajo control médico son nuestros principales aliados para combatir la inflamación.

Se aplican sobre piel hidratada, y su descenso debe ser progresivo.

Existen diferentes potencias para aplicar según la severidad de las lesiones y las zonas inflamadas.

Los inhibidores de la calcineurina: (tacrolimus, pimecolimus)

También son utilizados como antiinflamatorios, no contienen corticoides.  Actúan inhibiendo las células T, dependientes de la calcineurina. Muchas veces se utilizan en zonas sensibles como la cara, los párpados, los pliegues,  ahorrando en esas zonas el uso de corticoides (en ocasiones se puede recurrir a un tratamiento combinando: corticoides + inhibidores de la calcineurina)

Inhibidor de la Fosfodiesterasa 4 (PDE 4)

El crisaborol es una nueva alternativa no esteroidea en el tratamiento tópico de la dermatitis atópica leve y moderada. En Argentina se comercializa como Dermocal en ungüento por 30g. ANMAT aprobó su uso en menores a partir de 2 años, no obstante se encuentra en trámite su aprobación a partir de los 3 meses, ya que existen estudios que comprueban su seguridad y eficacia a partir de esta edad.

Tratamiento proactivo:

Consiste en la aplicación de antiinflamatorio en zonas que ya fueron controladas.  Se utilizada a modo de prevención.

Vendajes húmedos

Sobre las lesiones se coloca el corticoide tópico, en áreas sin lesiones la crema emoliente. Se cubre con vendas húmedas y luego se coloca una capa de vendas secas. La humedad aumenta la hidratación y mejora la absorción de la medicación ayudando a reparar la barrera cutánea y a reducir el prurito.

La alternativa casera es los “pijamas húmedos”:  Se aplica la medicación/emoliente de acuerdo a las indicaciones del médico y luego se coloca un pijama de algodón humedecido y bien escurrido.

Fototerapia

Constituye una terapia alternativa cuando otros tratamientos tópicos no han funcionado. Consiste básicamente en la exposición a rayos ultravioletas en equipos especiales. Existen distintos tipos de fototerapia: UVA, PUVA, UVA1, UVB, UVB NB, UVB BB, UVA UVB. Este método se utiliza cuando las lesiones no son tan extensas. El médico es quien según la severidad de la dermatitis y la edad del paciente, determinará el tipo de fototerapia más apropiado. Los pacientes deben contar con una disposición horaria que les permita concurrir varias veces a la semana para cada sesión/exposición de pocos minutos.

Tratamiento Sistémicos

Este tratamiento debe ser utilizado cuando lo anterior no ha funcionado, la dermatitis ha empeorado y cuando la carga psicológica tiene un impacto muy negativo en la calidad de vida del paciente.  Son muchos los factores que los médicos tienen en cuenta para utilizar este tipo de tratamiento en relación al riesgo/beneficio. Consisten en  suministrar al paciente inmunomoduladores: Ciclosporina, Metotrexate, Azatioprina, Mofetil micofenolato. Otros  inmunomoduladores: Interferón gamma, Corticoides sistémicos, Tacrolimus (inhibidor de la calcineurina) y luego están las drogas biológicas, como el Dupilumab (hasta el momento única droga biológica aprobada para la DA en la Argentina). Existen otros biológicos en proceso de estudio/ensayo médico en nuestro país. Cada uno de ellos inhibe distintos actores relacionados con la inflamación.

Todos los tratamientos sistémicos requieren monitoreos previos y posteriores a su utilización y deben ser recetados y supervisados por un médico.

CICLOSPORINA:

Se utiliza tanto en niños como en adultos. Actúa rápidamente entre la semana 2 y la 6 de iniciado el tratamiento. No se puede utilizar por mucho tiempo. Requiere monitoreo de presión arterial y laboratorios frecuentes.

METOTREXATE:

Puede generar anemia por lo cual se utiliza junto al ácido fólico. Se observan mejorías entre la semana 6 a 12 de iniciado el tratamiento (inicio de acción más lento). Puede ser utilizado por mucho tiempo. Requiere monitoreos frecuentes.

Otros tratamientos inmunomoduladores menos utilizados son:

AZATIOPRINA:

Similar al metotrexato en cuanto a que requiere monitoreos  frecuentes y estudios previos. Posee un inicio de acción más lento. Requiere para su administración un dosaje de una enzima que se denomina “tiopurina metiltransferasa” (TPMT)

MOFETIL MICOFENOLATO:

Similar a Metrotrexato y Azatioprina en cuanto a su mecanismo inmunomodulador, los monitoreos frecuentes y a su incio de acción posterior a varias semanas de la primera toma.

 TRATAMIENTO CON INMUNOGLOBULINAS:

Consiste en la administración de inmunoglobulinas por vía intravenosa. Se considera cuando todos los tratamientos anteriores no hayan sido exitosos.

Otras drogas inmunomoduladoras

CORTICOIDES SISTÉMICOS:

Son los corticoides administrados por vía oral o intravenosa.  Si bien producen un efecto rápido de alivio, esta mejoría es temporal y luego se produce un rebrote más fuerte. Es por ello que este tratamiento se desaconseja tanto en niños como en adultos.  Sin embargo, pueden utilizarse de manera transitoria a otra terapia, y por un tiempo corto.

DROGAS BIOLÓGICAS:

Los biológicos son proteínas producidas a partir de organismos vivos mediante tecnología recombinante de ADN.
Son moléculas diseñadas para bloquear etapas específicas del proceso de activación inmunológica.
Se trata de drogas que apuntan directamente a los responsables de la inflamación, es decir, apuntan a un blanco específico.
En nuestro país la primera droga biológica aprobada para la dermatitis atópica es DUPILUMAB.
Esta droga bloquea las interleuquinas 4 y 13: IL4 Y UL13, inhibiendo la inflamación que las citoquinas promueven. Por el momento solo se utiliza en adultos.  En los ensayos médicos ha demostrado mejorar significativamente la severidad de la enfermedad y por ende la picazón.
El Dupilumab se administra por inyección subcutánea. Dos dosis juntas en la primera aplicación y luego 1 dosis cada 15 días. fuente

TRATAMIENTO DE INFECCIONES

Debido al mal funcionamiento de la barrera cutánea, quienes padecen de DA, son más propensos a infecciones de la piel. Por ello se utilizarán antibióticos orales o tópicos.

Muchas veces la bacteria responsable de las infecciones en pieles atópicas es el Stphylococcus aureus.

TRATAMIENTO DEL PRURITO

Uno de los medicamentos más utilizados históricamente en DA para combatir el prurito, son los antihistamínicos, principalmente aquellos que son sedantes, es decir, que producen sueño (Benadryl, Ataraxone, etc)

Actualmente se conoce que el prurito en la DA no depende de la histamina con lo cual un antihistamínico no contribuiría al manejo de la picazón.  Entonces, la mejor manera de combatir el prurito es mejorando la barrera cutánea a través de los diferentes tratamientos y aplicando los cuidados básicos. fuente

TRATAMIENTOS EN DESARROLLO

Existen otras terapias que se encuentran actualmente en ensayo médico:

ANTICUERPOS MONOCLONALES CONTRA INTERLEUQUINA 13 E INTERLEUQUINA 31-RA

Se han iniciado ensayos clínicos con anticuerpos monoclonales contra estas interleuquinas que se  relacionan con la inflamación y el prurito:  tralokinumab, lebriquizumab, nemolizumab y BMS -981164.

INHIBIDORES DE LA QUINASA JANUS (JAK)

Los inhibidores JAK son otro grupo de pequeñas moléculas con efectos inmunosupresores .  Se emplean como tratamiento en enfermedades hematológicas e inflamatorias, pero se está probando en dermatitis atópica con resultados prometedores.  Estas drogas son: tofacitinib, baricitinib, upadacitinib, ruxolitinib.

ANTAGONISTAS TRPV1

Los receptores transitorios potenciales (TRP) son mediadores de la señalización sensorial: calor, dolor, gusto.  Se descubrió que también tienen que ver con la señalización del prurito y de ahí su consideración como posible de controlar este síntoma.

INHIBIDORES DE CÉLULAS T

Se están ensayando nuevos medicamentos biológicos que actúan en forma similar al dupilumab, bloqueando la interleuquina 4.

ENSAYOS MÉDICOS ¿QUÉ SON?

Son investigaciones médicas realizadas en forma voluntaria a personas que ayudan a descubrir mejores formas de tratar o entender una enfermedad y a establecer la eficacia y seguridad de un medicamento.

Requieren de un método científico exhaustivo que consta de 4 etapas:

FASE 1: se produce la introducción de un IFA (ingrediente farmacéutico activo) por primera vez en individuos voluntarios sanos o eventualmente en pacientes. Requieren de un monitoreo muy cercano.

FASE 2: en esta etapa se determina la eficacia y seguridad del IFA en distintas dosis.

FASE 3: se realizan estudios en variados grupos de participantes y se sacan conclusiones en referencia a beneficio-riesgo a corto y mediano plazo. Se exploran las reacciones adversas más frecuentes si existieran.

FASE 4: esta fase se desarrolla cuando ya fue aprobada la comercialización del IFA., para establecer el valor terapéutico, la aparición de nuevas reacciones adversas, su comparación con la fase 3 y para establecer mejores estrategias de tratamiento.

No siempre se trata de medicamentos nuevos, a veces se realizan para probar drogas que se utilizaban hace años en otras patologías, otras veces, se realizan para introducir al país  medicamentos que ya fueron probados y aprobados  en otros países con éxito.

Según el diseño del ensayo, los individuos pueden saber  o no qué medicamento están probando. El individuo/voluntario debe contar con toda la información relevante previa al inicio del ensayo y brindar su consentimiento informado. El individuo tiene derecho a desistir de su participación en todo momento durante el ensayo.

¿QUIÉNES PUEDEN PARTICIPAR DE UN ENSAYO MÉDICO?

Todos aquellos individuos que cumplan con los criterios de inclusión o exclusión que determine el desarrollador de la tecnología.

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